Wasem, Jürgen; Hessel, Franz; Grabein, K.; Schnell-Inderst, Petra; Siebert, U.; Caspary, W.:

Extrakorporale artifizielle Leberunterstützungssysteme bei akutem Leberversagen oder einer akuten Dekompensation eines chronischen Leberleidens.

In: Health Technology Assessment.
Düsseldorf, Köln: German Medical Science (2005)
ISBN: 1861-8863
Buchaufsatz / Kapitel / Fach: Wirtschaftswissenschaften
Abstract:
Hintergrund Die konventionelle Diagnostik und Therapie des akuten Leberversagens (Acute Liver Failure = ALF) sowie der akuten Dekompensation einer chronischen Lebererkrankung (Acute-On-Chronic Liver Failure = ACLF) ist fokussiert auf die Identifikation und Behebung der auslösenden Ereignisse des Leberversagens. Ferner gehören die Vermeidung der Entstehung bzw. die Therapie bereits vorhandener sekundärer Organdysfunktionen bzw. -versagen zu ihren primären Aufgaben. Die Funktionen der versagenden Leber sind dabei für den Bereich Synthese und Stoffwechselregulation zeitweilig meist gut zu substituieren. Die Leberentgiftungsfunktion ist allerdings mit konservativen Mitteln kaum zu ersetzen. Hier liegt der primäre Ansatzpunkt der extrakorporalen Leberunterstützungsverfahren. Unterscheiden lassen sich artifizielle Verfahren, bioartifizielle Verfahren sowie Ansätze zur extrakorporalen Leberperfusion (ECLP). Der vorliegende HTA untersucht schwerpunktmäßig die artifiziellen Verfahren (insbesondere: BioLogic-DT/-DTPF, MARS, Prometheus), da allein diese in Deutschland gegenwärtig und auf absehbare Zeit Relevanz haben. Seit 2004 wurde erstmals in diesem Land über die Definition der Zusatzleistung "Extrakorporale Leberersatztherapie (Leberdialyse)" eine krankenhausindividuelle Vergütung im System der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) möglich. Ziele Der HTA-Bericht legt die Datenlage und den Forschungsbedarf zur medizinischen Wirksamkeit und zur Wirtschaftlichkeit der extrakorporalen Leberunterstützungsverfahren bei ALF oder einer ACLF dar. Sind die extrakorporalen Leberunterstützungsverfahren von leberpflichtigen Stoffwechselprodukten wirksame Verfahren zur Therapie eines ALF oder einer ACLF? Methoden Zur Erschließung des Datenmaterials wurde eine systematische, breit angelegte Literaturrecherche in den gängigen medizinischen, ökonomischen und HTA-Datenbanken sowie in weiteren Medien durchgeführt. Ergebnisse Lediglich zu den Verfahren BioLogic-DT und Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS) wurden aussagekräftige kontrollierte Studien identifiziert. In keiner der vier identifizierten randomisierten, kontrollierten Studien (RCT) zum Einsatz von BioLogic-DT zeigten sich Überlebensvorteile gegenüber Patienten, die eine Standardtherapie erhielten. Auch in Bezug auf klinische Scores und untersuchte Laborparameter ergaben sich keine Vorteile. Dagegen werden durchaus einzelne Komplikationen und Nebenwirkungen berichtet. Die Untersuchungen wiesen alle methodische Schwächen auf. Zum Einsatz von MARS wurden insgesamt fünf kontrollierte Studien identifiziert, von denen drei randomisiert waren. Zwei Arbeiten berichteten über signifikante Vorteile der mit MARS behandelten Patienten bzgl. der 30d-Überlebensrate; eine weitere Studie beobachtete einen, allerdings nicht signifikanten, positiven Trend der Interventionsgruppe hinsichtlich der Überlebenswahrscheinlichkeit nach einem Jahr. In einzelnen Studien wurden statistisch signifikante Vorteile klinischer Parameter für die MARS-Gruppe gezeigt: Verbesserung in Bezug auf den Verlauf der hepatischen Encephalopathie (HE), signifikante Verbesserungen spezifischer Routinelaborparameter, Verbesserung hämodynamischer Parameter. Relevante Nebenwirkungen oder Komplikationen der MARS-Behandlung wurden nirgendwo mitgeteilt. Insgesamt erscheint die methodische Qualität der identifizierten Studien zum Einsatz von MARS etwas besser als die der zu BioLogic-DT. Allerdings sind auch hier die Fallzahlen mit maximal zwölf Patienten pro Arm in den randomisierten Studien klein und die Auswahl der Studienpopulationen so selektiv, dass eine Verallgemeinerung der Resultate nicht möglich erscheint. Lediglich zu MARS konnten zwei Studien zu gesundheitsökonomischen Aspekten identifiziert werden, von denen eine aufgrund erheblicher methodischer Mängel keine validen Schlussfolgerungen zulässt. Die andere Arbeit ermittelt für einen Ein-Jahres-Beobachtungszeitraum eine inkrementelle Kosteneffektivität von 29.719 EUR je gewonnenem Lebensjahr aus GKV-Perspektive (wobei die Kosten der MARS-Behandlung, die zu diesem Zeitpunkt von den Krankenkassen nicht erstattet wurden, nicht einberechnet waren) bzw. 79.075 EUR aus Sicht des Gesundheitswesens (unter Einschluss der Kosten von MARS, die mit rd. 15.500 Euro je Patient ermittelt wurden). Unter Berücksichtigung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität ergab sich eine inkrementelle Kosteneffektivität von 44.784 EUR pro gewonnenem QALY aus GKV-Perspektive (ohne Kosten von MARS) bzw. 119.162 EUR/QALY aus Perspektive des Gesundheitswesens (einschl. Kosten von MARS). Die Autoren weisen darauf hin, dass bei einer Verlängerung des Beobachtungszeitraums vermutlich von einer Verbesserung der Kosteneffektivität ausgegangen werden kann. Limitationen des Studiendesigns schränken die Verallgemeinerung der Ergebnisse deutlich ein. Schlussfolgerungen Nach der gegenwärtig vorliegenden Studienlage gibt es keine Belege für die Wirksamkeit von BioLogic-DT. In Bezug auf MARS gibt es eine gewisse, jedoch durch die geringe Zahl aussagekräftiger Untersuchungen und die studientechnisch-methodischen Limitationen, deutlich eingeschränkte Evidenz eines positiven Effekts der Behandlung auf die kurzfristige Überlebenswahrscheinlichkeit (30 Tage) sowie die klinische Symptomatik und einige Laborverlaufsparameter bei Patienten mit ACLF. Die vorliegende eingeschränkte Evidenz deutet auch auf eine akzeptable Kosteneffektivität von MARS hin. Diese ökonomischen Annahmen beruhen jedoch auf den Daten einer einzigen nicht randomisierten Studie. Erforderlich sind sowohl für die Erhärtung der medizinischen Wirksamkeit als auch der Wirtschaftlichkeit weitere Untersuchungen. Es besteht nach wie vor ein großer Forschungsbedarf, sowohl bezüglich der medizinischen Wirksamkeit als auch bezüglich ökonomischer Konsequenzen des Einsatzes der Technologie.

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