Felder, Stefan; Olbrich, Anja:

Knochen- und Knochenersatzmaterialien zur parodontalen Regeneration oder zum Knochenaufbau für Implantate: Ein gesundheitsökonomisches HTA

Sankt-Augustin: Asgard-Verlag (2003) (33), 115 Seiten
ISBN: 3-537-270033
Buch / Monographie / Fach: Wirtschaftswissenschaften
Abstract:
Nach epidemiologischen Schätzungen weisen maximal ein Drittel der erwachsenen
deutschen Bevölkerung Parodontaltaschen eines Ausmaßes auf, die sie für einen
oralchirurgischen Eingriff wie die Knochenauflagerung prädestinieren. Bei den
Betagten ist die Prävalenz schwerer Parodontitis deutlich höher – in der Altersgruppeder 65 bis 74-Jährigen beträgt sie bereits 50 Prozent. In der Implantologie gibt es im Gegensatz zur Parodontologie keine annähernd verlässlichen epidemiologischen Untersuchungen über den Augmentationsbedarf vor Implantationen. Immerhin ist auch hier klar, dass der Bedarf mit dem Alter deutlich zunimmt.
Die Entwicklung und Herstellung von Knochenersatzmaterialien zeigte in den
vergangenen Jahren erhebliche Fortschritte. Gute Erfahrungen wurden seit langem
mit autogenem Knochen gemacht. Um die Belastung durch den zusätzlichen
operativen Eingriff bei der Gewinnung von autogenem Knochen zu umgehen,
drängten schnell synthetische Materialien auf den Markt. Auch Knochenersatzstoffe xenogenen und allogenen Ursprungs setzt man seit geraumer Zeit ein. Ein relativ junges Verfahren ist die Anwendung der Membrantechnik. Der jüngste Trend ist der Einsatz von osteoinduktiven Proteinen (BMP).
Der vorliegende Bericht untersucht verschiedene Knochenauflagerungstherapien in
der Parodontologie und Implantologie aus gesundheitsökonomischer Sicht und liefert komplementäre Informationen zum medizinischen Health Technology Assessment (HTA) von Gernreich (2002). Dabei werden nicht nur aktuelle Veröffentlichungen hinsichtlich Kosten und Nutzen der alternativen Verfahren durchforstet, sondern auch Überlegungen zur Finanzierung der Therapien angestellt, sollte die Entscheidung für eine Aufnahme dieser Leistungen in den Katalog der Gesetzlichen Krankenversicherung positiv ausfallen.
Zur Informationsgewinnung erfolgte die Recherche nach einschlägigen Publikationen in verschiedenen Datenbanken. Außerdem wurden Experten interviewt und epidemiologische Untersuchungen aus dem Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ)ausgewertet. Schließlich führten wir eine Befragung bei Parodontologen und
Implantologen durch, um Auskunft über den Einsatz und die Kosten der
verschiedenen Verfahren in der Praxis zu erlangen.
Die Datenlage für ein gesundheitsökonomisches HTA erwies sich jedoch als
ausgesprochen schlecht. Gerade nur zwei Studien konnten eruiert werden, die
Kosten und Nutzen des Sinuslift in natürlichen Einheiten erfassen. Arbeiten, die sich ausschließlich mit der Effektivität befassen, gibt es hingegen in großer Zahl – sie weisen aber oftmals methodische Mängel auf. Als besondere Schwierigkeit bei der Bewertung der Augmentationstechnologie erweist sich die stark ausdifferenzierte Indikationslandschaft.
Trotz dieser Einschränkungen lassen sich einige Schlüsse ziehen:
Die Entwicklung der potenziellen Nachfrage nach Augmentationsbehandlungen
unterliegt verschiedenen Einflüssen. Bereits heute ist von einem Nachfrageanstieg in den nächsten 20 bis 30 Jahren aufgrund demographischer Einflüsse und zunehmender Bekanntheit entsprechender Therapiemöglichkeiten auszugehen. Eine anhaltend positive Nachfrageentwicklung bei Präventionsmaßnahmen dürfte allerdings mit der Zeit die Nachfrage nach Reparationstherapien tendenziell senken.
Parodontale Defekte lassen sich im Vergleich zur konventionellen offenen
Lappenoperation besser mit einer Augmentation von bestimmten allogenen oder
alloplastischen Knochenmaterialien versorgen. Allerdings sind die
Augmentationsverfahren kostenintensiver, so dass ein Tradeoff zwischen
zusätzlichen Kosten und Effektivität auftritt. Die Verfahren zur gesteuerten
Geweberegeneration (GTR) werden durch die ausschließliche Augmentation
dominiert, da der zusätzliche Einsatz einer Membran keine Effektivitätsgewinne
bringt, aber dafür teurer als die reine Augmentation ist.
Die Befragung von 28 Parodontologen mit Rücklauf von 11 Fragebögen ergibt eine
starke Verbreitung der GTR in Verbindung mit unterschiedlichem
Augmentationsmaterial, aber überraschenderweise auch der modifizierten Widman-
Lappenoperation. Dieses Ergebnis dürfte auf die stärkere Praxiserprobtheit der
Lappenoperation zurückzuführen sein. Der relativ geringe Preis der Lappenoperation sollte für Patienten ohne umfassende Versicherungsdeckung jedoch auch eine Rolle spielen. Der seltene Einsatz von Allograft ist möglicherweise auf einen Vorbehalt der Patienten gegenüber körperfremden Knochen zurückzuführen.
Beim Sinuslift weisen die ambulant augmentierbaren, partikulär strukturierten
Knochenmaterialien einen Vorteil in ihrer Kosten-Effektivitäts-Relation auf. Die
Entscheidung zwischen ein- und zweiphasiger Operationsweise fällt unter der
momentanen Informationslage hinsichtlich Aufwand und Effektivität zugunsten der
gleichzeitigen Augmentation und Implantation aus. In Ermangelung eindeutiger
medizinischer Evidenz können zur lokalen Knochenaugmentation und zur absoluten
Alveolarkammerhöhung nur ambulant durchführbare Augmentationsverfahren mit
autogenem, alloplastischem oder auch allogenem Knochenmaterial empfohlen
werden.
Die Befragung von 35 Implantologen bei 16 Rückantworten ergibt für den Sinuslift
eine auffällige Bedeutung von Autograft und Alloplast in einer Materialmischung oder auch in Reinform. Insbesondere die Klinikärzte bevorzugen dabei die
Autograftgewinnung aus dem Beckenkammknochen. Da eine Betrachtung der
Behandlungskosten gegen die Materialmischung sowie den Beckenkammknochen
spricht, kommt hier eine angebotsseitige Nachfragebeeinflussung oder auch
moralisches Risiko als Erklärungsversuch in Betracht. Die Auswertung der
Fragebögen zeigt ebenfalls die klare Bevorzugung des einphasigen Vorgehens beim
Sinuslift. Es ist preiswerter und weniger belastend für den Patienten und dürfte
deshalb häufiger zum Zuge kommen. Für die lokale Knochenaugmentation und die
absolute Alveolarkammerhöhung verwenden die befragten Ärzte häufig
ausschließlich autogenen Knochen. Für dieses Ergebnis könnte der relativ geringe
Preis des Verfahrens verantwortlich sein, der insbesondere für Patienten ohne oder nur teilweiser Versicherungsdeckung von Interesse ist. Die auffällige Bedeutung der teuren und in ihrer effektivitätsmäßigen Überlegenheit bisher nicht bewiesenen Distraktionsosteogenese zur präimplantologischen Vorbereitung der Knochenbasis überrascht. Es ist Nachfrageinduktion oder moralisches Risiko zu vermuten. Gesetzt den Fall, Augmentationsbehandlungen finden in der Zukunft einmal Aufnahme in die Standardversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung, sollte aus ökonomischer Sicht als Finanzierungsmodus ein Festzuschuss in Betracht gezogen werden. Es sind lediglich bestimmte Rahmenbedingungen durch die
Krankenversicherer einzurichten, damit die positiven Allokationswirkungen dieses
Tarifes voll zur Geltung gelangen. Bei der Einführung einer teilweisen
Kostenübernahme bei Augmentationsleistungen ist in Abhängigkeit von der Höhe der
Preisdifferenz zwischen Gesamtpreis und Zuschuss grundsätzlich von einem
Nachfrageanstieg auszugehen.